产科首次病程记录模板.doc

admin/2022-01-08/ 分类:中山中考/阅读:
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首次病程记录 月27日18时10分 患者李有凤,女,26岁,楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人,主因“停经9月余,下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。患者平素月经规律,35/2830天,经量中等,无痛经,末次月经2011年12月25日,预产期2012年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,未予特殊处理,3月余上症自然消失,孕4月上感到我院门诊就诊治疗(具体用药不详)后愈。孕5月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检7次,未见明显异常,孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象,无下肢浮肿,无血压高等。2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。门诊以:“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院;患者孕期精神、饮食、睡眠好,大小便正常。入院查体:一般情况好,生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。双侧耳廓无异常,外耳道无分泌物。无鼻翼煽动,鼻道通气畅。口唇红润,伸舌居中。颈软,颈静脉搏动正常,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双侧乳房 发 育正常,胸式呼吸存在,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率78次/分,律齐,心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹膨隆,肠鸣音正常。会阴无水肿,脊柱四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。产科情况:宫高34cm,腹围88cm,胎位LOA,头先露,胎心148次/分,宫颈管半消,宫口开大5cm,胎膜未破,S-2,估计胎儿体重估计3200克。骨盆外测量分别为:24cm、27cm、19cm、9cm。辅助检查:暂缺。入院诊断:1、G2P1孕39+2周头位临产; 诊疗计划:1、完善相关辅助检查; 2、给与宫缩、胎心监测,做好接产准备; 3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。 经治医生:刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好,宫缩规律,18:30宫口开全,18:33顺娩出一成熟活男婴,无窒息,APgar平分均为10分面红、哭声畅,头颅、四肢、脊柱未见畸形。胎盘自然完整娩出,胎膜完整,查宫颈无裂伤,会阴一度裂伤,给予外缝2针。产妇留产房观察2小时无异常,阴道出血少,送回病房继续观察,给予头孢唑啉钠静滴预防感染,静滴缩宫素加强宫缩。 经治医生:刘晓梅2012-09-28 08:00 产后第一天,产妇无特殊不适,无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下2横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。 经治医生:刘晓梅2012-09-29 08:30 产后第二天,产妇无特殊不适,无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下2横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。 经治医生:刘晓梅 2012-09-30 08:00 产后第3天,产妇无特殊不适,无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下3横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。 经治医生:刘晓梅2012-10-01 09:00 产后第4天,产妇无特殊不适,无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下3横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。 经治医生:刘晓梅2012-10-02 09:00 产后第5天,产妇无特殊不适,无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下4横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。 经治医生:刘晓梅2012-10-03 08:30 产后第6天,产妇无特殊不适,无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平耻骨联合,质硬,无压痛;会阴伤口愈合好,已拆线。给予签字办理出院。嘱继续母乳喂养,禁房事3个月,产后42天回院复查,不适随诊。 经治医生:刘晓梅2012-10-03 10:30 出院记录患者李有凤,女,26岁,楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人,主因“停经9月余,下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。于2012年10月03日出院,住院5天。入院时病情:患者平素月经规律,35/2830天,经量中等,无痛经,末次月经2011年12月25日,预产期2012年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,未予特殊处理,3月余上症自然消失,孕4月上感到我院门诊就诊治疗(具体用药不详)后愈。孕5月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检7次,未见明显异常,孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象,无下肢浮肿,无血压高等。2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。门诊以:“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院;患者孕期精神、饮食、睡眠好,大小便正常。入院查体:一般情况好,生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。双侧耳廓无异常,外耳道无分泌物。无鼻翼煽动,鼻道通气畅。口唇红润,伸舌居中。颈软,颈静脉搏动正常,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双侧乳房 发 育正常,胸式呼吸存在,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率78次/分,律齐,心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹膨隆,肠鸣音正常。会阴无水肿,脊柱四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。产科情况:宫高34cm,腹围88cm,胎位LOA,头先露,胎心148次/分,宫颈管半消,宫口开大5cm,胎膜未破,S-2,估计胎儿体重估计3200克。骨盆外测量分别为:24cm、27cm、19cm、9cm。入院诊断:1、G2P1孕39+2周头位临产;治疗经过:入院后完善相关辅助检查,给予阴道试产,于2012年9月27日18:33顺娩出一成熟活男婴,无窒息,APgar平分均为10分面红、哭声畅,头颅、四肢、脊柱未见畸形。胎盘自然完整娩出,胎膜完整,查宫颈无裂伤,会阴一度裂伤,给予外缝2针。产妇留产房观察2小时无异常,阴道出血少,送回病房继续观察,给予头孢唑啉钠静滴预防感染,静滴缩宫素加强宫缩。产后子宫复旧好,会阴伤口愈合好给予拆线。出院诊断:1、孕2产2孕39+2周头位顺产; 2、足月存活一男婴。出院医嘱:继续母乳喂养,禁房事3个月,产后42天回院复查。 经治医生:

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